Formulir Permohonan

Ajukan permohonan informasi publik secara online

Perhatian:

Formulir ini digunakan untuk mengajukan permohonan informasi publik.
Semua field yang bertanda (*) wajib diisi.
Pastikan data yang Anda masukkan valid.
Jika mengalami kesulitan dalam mengisi formulir, silakan hubungi kami melalui WhatsApp di 0855933521100

Informasi identitas pemohon informasi

Nama Lengkap *

NIK *

Status Permohonan *

Perorangan

Badan Hukum

Kelompok Orang / LSM

Email *

Nomor Telepon *

Alamat Lengkap *

Pekerjaan *

Instansi / Organisasi *

Jenis Data *

Data Agregat

Data BNBA (By Name By Address)

Rincian Data *

Alasan Permohonan *

Tujuan Penggunaan *

Cara Memperoleh *

Melihat / Membaca / Mendengar / Mencatat

Mendapat salinan informasi (Hardcopy / Softcopy)

Cara Mendapatkan Salinan *

Mengambil Langsung

Kurir

Pos

Upload Surat Permohonan *

Upload file

atau drag and drop

PNG, JPG, PDF up to 4MB

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan *

Saya telah membaca dan menyetujui ketentuan permohonan informasi publik *

Saya memahami konsekuensi hukum apabila data yang saya berikan tidak benar *